Xin chào bạn đến với chuyên trang tư vấn dịch vụ pháp luật. Sau đây là một số nội dung chỉ mang tính chất tham khảo. các bạn có thể đọc để hiểu thêm nhé.
xin giấy phép xin giới thiệu mẫu khai báo tai nạn lao động ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP hướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động và một số biểu mẫu thông dụng dùng kê khai khai, khai báo thủ tục hưởng tai nạn lao động theo quy định của pháp luật:
Mục lục bài viết
1. Mẫu khai báo tai nạn lao động (Phụ lục III)
Xin giấy phép xin giới thiệu mẫu khai báo tai nạn lao động ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP hướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động
PHỤ LỤC III
MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Địa chỉ: ……………………………. Điện thoại/Fax: …………………… Email: ……………………………… |
……, ngày …. tháng …. năm…….. |
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
|
Kính gửi: |
– Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội …1… |
1. Thông tin về vụ tai nạn:
– Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ … phút.. ngày … tháng … năm …;
– Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….
– Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
2. Thông tin về các nạn nhân:
|
TT |
Họ và tên nạn nhân |
Nămsinh |
Giới tính |
Nghề nghiệp3 |
Tình trạng tai nạn |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
…. |
|
|
|
|
|
NGƯỜI KHAI BÁO |
_______________
1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.
2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.
3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
Video – Mức bồi thường thiệt hại do tai nạn lao động
2. Mẫu quyết định Về việc hưởng một lần (Mẫu số 03B-HSB)
Xin giấy phép xin giới thiệu mẫu quyết định Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
Số: ………../QĐ-BHXH |
.. . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . . |
|
|
TRỢ CẤP TNLĐ 1 LẦN |
||
|
SỐ SỔ BHXH……………………………….. SỐ ĐỊNH DANH…………………………….
|
||
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ ……………..
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);
Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . . . . . . . ;
Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . . . .;
Theo đề nghị tại công văn số: ngày…….tháng……..năm……….. của . . . . . . . . và hồ sơ của ông, bà . . . . . . . . . . . . . . ,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Ông/Bà: ………………………………………….
Sinh ngày . . . . . tháng . . . .năm .. . . . Số sổ BHXH …………………………….
Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cơ quan, đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bị tai nạn lao động ngày . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng ………… năm …………là . . ..năm . . …tháng
Mức tiền lương hoặc thu nhập làm căn cứ tính trợ cấp TNLĐ: . . . . . . . . . . . . . .đồng
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
Được hưởng trợ cấp TNLĐ một lần.
Điều 2: Mức hưởng trợ cấp như sau:
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng
Tổng số tiền trợ cấp 1 lần (a+b): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng
(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . ……)
Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận: – Ông/Bà…………………………; – Đơn vị SDLĐ; – BHXH(2)………………………; – Lưu hồ sơ. |
GIÁM ĐỐC (ký, đóng dấu) |
Ghi chú: – (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.
. – (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.
3. Mẫu Danh sách giải quyết hưởng hàng tháng (Mẫu số 19A-HSB)
Xin giấy phép xin giới thiệu mẫu Danh sách giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG THÁNG
Tháng….. năm ………………..
(Đơn vị tiền tính bằng đồng)
|
Số TT |
Số QĐ |
Số sổ BHXH |
Họ và tên |
Năm sinh |
Đơn vị công tác |
Thời gian đóng BHXH |
Tiền lương tính hưởng trợ cấp |
Ngày bị TNLĐ |
Ngày ra viện |
GĐYK ngày, tháng, năm |
Tỷ lệ thương tật |
Mức trợ cấp hàng tháng |
Trợ cấp phục vụ (nếu có) |
Hưởng từ tháng, năm |
Nơi nhận trợ cấp |
Ghi chú |
||
|
Nam |
Nữ |
Tổng số |
Tr. đó BB |
|||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
I. |
BHXH LL vũ trang chuyển đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. |
BHXH tỉnh giải quyết |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU |
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH |
Ngày …. tháng …. năm …. |
4. Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở (Phụ lục IX)
Xin giấy phép xin giới thiệu mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của đoàn tra tai nạn lao động cấp cơ sở ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CPhướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động:
PHỤ LỤC IX
MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
(Tên cơ sở) … |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
……, ngày …. tháng ….. năm …… |
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
…………1….. (Nhẹ hoặc nặng) …………
1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:
– Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………………..
– Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………
thuộc tỉnh/thành phố: …………………………………………………………………………………..
– Số điện thoại, Fax, E-mail: …………………………………………………………………………..
– Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: …….2……………………………………………………..
– Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ………………………………………………….
– Loại hình cơ sở: …………..3…………………………………………………………………………
– Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ……………………………………
2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
………………………………………………………………………………………………………….
3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
………………………………………………………………………………………………………….
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
– Họ tên: …………………………………………..…..; Giới tính: ……………………. Nam/Nữ;
– Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….
– Quê quán: …………………………………………………………………………………………..
– Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………..
– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………..
– Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): …………………………………..
– Nghề nghiệp: ………….4…………………………………………………………………………
– Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……………….(năm)
– Tuổi nghề: …………………(năm); Bậc thợ (nếu có): ……………………………………
– Loại lao động:
Có : ………..5………. / Không có hợp đồng.
– Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………….. có/ không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm …;
– Nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………………………………..
– Thời gian bắt đầu làm việc: ……………………………………………………………………..
– Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:… giờ … phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn:…………………………………………………………………………..
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).
8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động).
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: …………………………
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:
– Nội dung công việc: ………………………………………………………………………………
– Người có trách nhiệm thi hành: …………………………………………………………………
– Thời gian hoàn thành: …………………………………………………………………………….
11. Tình trạng thương tích:
– Vị trí vết thương: ………………………………………………………………………………………..
– Mức độ tổn thương: ……………………………………………………………………………………
12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: ……………………………………………..
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
– Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):
Tổng số: …………………đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: …………………..đồng;
+ Trả lương trong thời gian Điều trị: …………………đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………………..đồng;
– Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………….đồng.
|
CÁC THÀNH VIÊN KHÁC |
TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG |
|
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA |
|
_______________
1 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương.
2 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
3 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê.
4 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
5 Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
|
|
5. Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương (Phụ lục X)
Xin giấy phép xin giới thiệu mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP hướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động:
PHỤ LỤC X
MẪU ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TỈNH/CẤP TRUNG ƯƠNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
Mẫu số 10a – Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động
|
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ….1… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………., ngày ….. tháng …. năm…… |
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
…..2….. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương)………….
1. Cơ sở xảy ra tai nạn:
– Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………………
– Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………..
thuộc tỉnh/thành phố: ……………………………………………………………………………
– Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………………………..
– Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ………3…………………………………………….
– Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ……………………………………………
– Loại hình cơ sở: ……………………………………4………………………………………..
– Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): …………………………….
2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):
………………………………………………………………………………………………………..
3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
………………………………………………………………………………………………………
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
– Họ tên: ……………………………..; Giới tính: …………………………….Nam /Nữ;
– Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………
– Quê quán: …………………………………………………………………………………………
– Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………..
– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………
– Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ………………………………….
– Nghề nghiệp: ……………………..5…………………………………………………………….
– Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……………………………….(năm)
– Tuổi nghề: ……………………….. (năm); Bậc thợ (nếu có): ………………….
– Loại lao động:
Có Hợp đồng lao động: …………………….6…………………. /Không có hợp đồng.
– Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi…. giờ …. phút, ngày … tháng … năm……;
– Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………
– Thời gian bắt đầu làm việc:
– Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:…. giờ…. phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn:……………………………………………………………………….
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).
8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động)
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:…………………………………
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ………………………..
11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương).
12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
– Nội dung công việc: ………………………………………………………………………………
– Người có trách nhiệm thi hành: ………………………………………………………………….
– Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………………..
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
– Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số:………đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: ……………đồng;
+ Trả lương trong thời gian Điều trị: ……………đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ……………….đồng;
+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi…): ……………đồng.
– Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………..đồng.
|
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG |
TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ |
_______________
1 Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh.
2 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương.
3 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê;
4 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê.
5 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
6 Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
Mẫu số 10b – Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động
|
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ…1… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …………/ |
…………, ngày …… tháng …. năm ….. |
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
……..2……. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/trung ương) ……….
1. Nơi xảy ra tai nạn:
– Tên địa phương xảy ra tai nạn lao động (cấp xã): ……………………………………………….
– Thuộc huyện, tỉnh: ………………………………………………………………………………….
– Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………………………….
2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
– Họ tên: …………………………………..; Giới tính: ………………………. Nam/Nữ;
– Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………
– Quê quán: ……………………………………………………………………………………………
– Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………….
– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………….
– Nghề nghiệp: ……………………..3………………………………………………………………….
………………………………………………………………..
– Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi….. giờ ….. phút, ngày …. tháng …. năm …..;
– Nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………………………………..
– Thời gian bắt đầu làm việc:……………………………………………………………………….
– Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: … giờ …… phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn: ………………………………………………………………….
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người lao động bị nạn; lỗi của người khác; lỗi của cả người lao động bị nạn và người khác; nguyên nhân khác).
8. Kết luận về vụ tai nạn: (là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động).
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………………………………
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ……………………….
11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương).
12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
– Nội dung công việc: …………………………………………………………………………………
– Người có trách nhiệm thi hành: ……………………………………………………………………..
– Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………….
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
– Tổng số: …………………đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: ………………….. đồng;
+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi,…): ………………….đồng.
– Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………………….đồng.
|
TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ |
_______________
1 Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh.
2 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương.
3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
6. Mẫu các Quyết định thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động
Xin giấy phép xin giới thiệu các mẫu Quyết định thành lập đoàn điều tra tai nạn lao động ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP hướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động:
PHỤ LỤC V
MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …. /QĐ-ĐTTNLĐ |
…………., ngày …. tháng ….. năm ……. |
QUYẾT ĐỊNH
V/v thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động
CHỨC DANH CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;
Theo đề nghị của …….,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Thành lập đoàn Điều tra tai nạn lao động của1 ……………………………
Gồm các ông, bà có tên dưới đây:
1. Họ tên ……………………………, Chức danh ………………….., Trưởng đoàn;
2. Họ tên ……………………………, Chức danh ………………….., Thành viên;
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
Điều 2. Đoàn Điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành Điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại ……………… hồi …. giờ …. phút, ngày …. tháng …. năm ….
Điều 3. Các Ông, Bà có tên tại Điều 1, các cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận: |
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG |
__________________
1 Ghi tên cơ sở
PHỤ LỤC VI
MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TỈNH
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
UBND TỈNH (THÀNH PHỐ)…….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……. /QĐ-LĐTBXH |
………., ngày …. tháng …. năm…… |
QUYẾT ĐỊNH
V/v thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;
Theo đề nghị của Chánh thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Thành lập đoàn Điều tra tai nạn lao động của tỉnh (thành phố) ……..1………..
Gồm các ông, bà có tên dưới đây:
1. Họ tên …………….., Chức danh ……………, Cơ quan …………., Trưởng đoàn;
2. Họ tên………………, Chức danh ……………, Cơ quan …………., Thành viên;
3. ……………………………………………………………………………………………….
Điều 2. Đoàn Điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành Điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại ……………………………………….. hồi …. giờ …. phút, ngày …. tháng …. năm ….
Điều 3. Chánh thanh tra Sở, các Ông, Bà có tên tại Điều 1, Giám đốc (chủ cơ sở) và các cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận: |
GIÁM ĐỐC |
___________________
1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.
PHỤ LỤC VII
MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TRUNG ƯƠNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
BỘ …………………. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../QĐ-……….. |
…………, ngày …. tháng … năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
V/v thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động
BỘ TRƯỞNG/THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN NGANG BỘ ……………
Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;
Theo đề nghị của ………,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Thành lập đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp Trung ương, gồm các ông, bà có tên dưới đây:
1. Họ tên …………….., Chức danh ……………., Cơ quan …………., Trưởng đoàn;
2. Họ tên …………….., Chức danh ……………., Cơ quan …………., Thành viên;
3. ………………………………………………………………………………………………………………………
Điều 2. Đoàn Điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành Điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại ………………………… hồi …. giờ ….phút, ngày … tháng .. năm ….
Điều 3. Các Ông, Bà có tên tại Điều 1, Giám đốc (chủ cơ sở) và …….. có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận: |
BỘ TRƯỞNG/THỦ TRƯỞNG |
Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: hoặc gửi qua email: để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Xin giấy phép.
Rất mong nhận được sự hợp tác!
Trân trọng./.
Bộ phận Tư vấn Pháp luật lao động – Minh Khuê
Nếu bạn cần thêm thông tin xin đặt câu hỏi vào ô hỏi đáp bên dưới để chúng tôi có thể hỗ trợ cho bạn nhiều hơn. Xin chân thành cảm ơn.
